專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團講師、英國萊斯特大學（University of Leicester）榮譽博導?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復雜四肢骨折、關節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎的手術(shù)治療；復雜髖、膝、肩、肘等人工關節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運動性關節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。

英文名：Osteoarthritis

科室：免疫科 關節(jié)骨科 風濕科 骨科

癥狀：下肢放射痛，體征和癥狀，關節(jié)畸形關節(jié)腫脹，創(chuàng)傷壓痛吞咽障礙囊腫，復視局部壓痛意識障礙指間關節(jié)不能屈曲，無力，晨僵，椎間盤退行性變畸形疼痛眩暈硬化，神經(jīng)失用，神經(jīng)根刺激，突然出現(xiàn)劇烈的腰痛類風濕。

骨關節(jié)炎(osteoarthritis, OA)，也稱退行性關節(jié)病、骨質(zhì)增生、骨關節(jié)病，是由于關節(jié)軟骨完整性破壞以及關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導致關節(jié)癥狀和體征的一-組異質(zhì)性疾病。

目錄

一、病因及發(fā)病機制

二、分類

三、病理

四、臨床表現(xiàn)

五、檢查

六、診斷

七、鑒別診斷

八、治療

九、預后

一、病因及發(fā)病機制

1.病因

可能與患者自身易感性，即一般易感因素，以及導致特殊關節(jié)、部位生物力學異常的環(huán)境因素，即機械因素有關。

a.一般易感因素包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運動、吸煙以及存在其他疾病等。

b.機械因素如創(chuàng)傷、關節(jié)形態(tài)異常、長期從事反復使用某些關節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體活動等。

2.發(fā)病機制

對本病發(fā)病機制的了解還不充分。過去認為導致本病的主要原因是關節(jié)軟骨消耗磨損，或者所謂"退行性變”所致。但這種觀點不能解釋本病發(fā)生、發(fā)展的全過程。近年來對軟骨的結(jié)構(gòu)、生化組成以及代謝變化的認識增多，加以軟骨細胞培養(yǎng)、OA動物模型的研究，現(xiàn)認為本病是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。主要有:①軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào);②軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用;③關節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。

二、分類

按有否明確病因，可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性OA;按關節(jié)分布可分為局限性和全身性OA;按是否伴有癥狀可分為癥狀性和無癥狀性(放射學) OA.本章主要討論原發(fā)性癥狀性OA。

三、病理

關節(jié)作為一個器官，OA除了軟骨，還可累及滑膜、關節(jié)囊和軟骨下骨板。其主要病理特點為修復不良和關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。

1.關節(jié)軟骨

軟骨變性為本病特征性病理改變，也是OA最基本的病理改變。初起表現(xiàn)局灶性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，繼而出現(xiàn)小片脫落，表面有不規(guī)則小凹陷或線條樣小溝，多見于負荷較大部位，如膝和髖。進一步出現(xiàn)微小裂隙、糜爛、潰瘍，軟骨大片脫落可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見基質(zhì)黏液樣軟化，軟骨細胞減少，裂隙附近軟骨細跑成堆增生，軟骨撕裂或微纖維化，漬瘍面可被結(jié)締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關節(jié)邊緣軟骨過度增生,產(chǎn)生軟骨性骨贅，軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進入關節(jié)腔，即為“關節(jié)鼠"。

2.骨質(zhì)改變

軟骨糜爛、脫落后，軟骨下骨板暴露。關節(jié)運動時摩擦刺激，骨質(zhì)逐漸變?yōu)橹旅堋?堅硬，稱“象牙樣變"。關節(jié)軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、軟骨下骨板囊性變等。本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局部骨質(zhì)挫傷、壞死或壓力增高，關節(jié)液被擠入骨內(nèi)所致，與類風濕關節(jié)炎血管翳侵入所致骨囊性變不同。

3.滑膜改變

輕度的滑膜炎一般為繼發(fā)性，由滑膜細胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細胞及漿細胞浸潤。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴重，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細胞反應。

四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)隨累及關節(jié)而異。一般起病隱匿，進展緩慢。主要臨床表現(xiàn)是局部關節(jié)及其周圍疼痛、僵硬以及病情進展后出現(xiàn)的關節(jié)骨性肥大、功能障礙等。

（一）癥狀

1.疼痛

疼痛是本病的主要癥狀，也是導致功能障礙的主要原因。特點為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動以后，休息可以緩解。隨著病情進展，關節(jié)活動可因疼痛而受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛。睡眠時因關節(jié)周圍肌肉受損，對關節(jié)保護功能降低，不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動，患者可能痛醒。由于軟骨缺乏感受疼痛的神經(jīng)纖維，疼痛多為關節(jié)內(nèi)高壓刺激關節(jié)囊內(nèi)痛覺神經(jīng)纖維，或骨內(nèi)高壓刺激骨膜或骨周圍神經(jīng)纖維，或軟骨下微骨折，或骨贅、關節(jié)周圍肌肉以及滑液中前列腺素和其他細胞因子刺激滑膜感覺神經(jīng)末梢所致。

2.晨僵和黏著感

晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風濕關節(jié)炎不同，時間比較短暫，-般不超過30分鐘。 黏著感指關節(jié)靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如粘住一般，稍活動即可緩解。上述情況多見于老年人下肢關節(jié)。

3.其他癥狀:隨著病情進展，可出現(xiàn)關節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負重時疼痛加重。由于關節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節(jié)囊收縮，以及骨刺或關節(jié)鼠引起機械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。

（二）體征

1.關節(jié)腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴重者可見關節(jié)畸形、半脫位等。

2.壓痛和被動痛:受累關節(jié)局部可有壓痛，伴滑膜滲出時更加明顯。有時雖無壓痛，但被動運動時可發(fā)生疼痛。

3.關節(jié)活動彈響(骨摩擦音) :以膝關節(jié)多見。檢查方法:患者坐位，檢查者一手活動膝關節(jié)， 另一手按在所查關節(jié)上，關節(jié)活動時可感到“咔噠”聲?？赡転檐浌侨笔Ш完P節(jié)面欠光整所致。

4.活動受限:由于骨贅、軟骨喪失、關節(jié)周圍肌肉痙攣以及關節(jié)破壞所致。

（三）常見受累關節(jié)及其臨床特點

1.手:手OA多見于中、老年女性，以遠端指間關節(jié)最常累及，也可見于近端指間關節(jié)和第一-腕掌關節(jié)。疼痛和壓痛不太明顯。特征性表現(xiàn)為指間關節(jié)背面內(nèi)、外側(cè)有骨樣腫大結(jié)節(jié)，位于遠端指間關節(jié)者稱Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關節(jié)者稱Bouchard結(jié)節(jié)。具遺傳傾向，常母女均罹患。部分患者可出現(xiàn)屈曲或側(cè)偏畸形。第一腕掌關節(jié)因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)“方形手"。

2.膝:膝OA早期以疼痛和僵硬為主，單側(cè)或雙側(cè)交替，多發(fā)生于上下樓時。體格檢查可見關節(jié)腫脹、壓痛、骨摩擦音以及膝內(nèi)翻畸形等。少數(shù)患者關節(jié)周圍肌肉萎縮，多為失用性。髕骨關節(jié)OA也稱髕骨軟化，主要發(fā)生在青年人，與創(chuàng)傷有關。

3.髖:髖關節(jié)OA多見于年長者，男性患病率較高。主要癥狀為隱匿發(fā)生的疼痛，可放射至臀外側(cè)、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，有時可集中于膝而忽略真正病變部位。體格檢查可見不同程度的活動受限和跛行。4.足:足OA以第一跖趾關節(jié)最常見。癥狀可因穿過緊的鞋子而加重?？缒已卓梢鹉[脹和疼痛。體征可見骨性肥大和外翻。跗骨關節(jié)也可累及。

5.脊柱:脊柱OA包括骨突關節(jié)OA和椎間盤退行性變，骨突關節(jié)OA和椎間盤退行性變是兩個不同的病理過程。骨突關節(jié)OA和其他關節(jié)OA相同，椎間盤退行性變多伴有椎體唇樣骨贅，兩者密切相關，常同時存在，以頸、腰段多見。表現(xiàn)為局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展時疼痛加重多提示骨突關節(jié)病變，屈曲時加重多提示椎間盤病。

a.頸椎OA:最多見于第5頸椎。頸項疼痛、僵硬主要由骨突關節(jié)引起。脊神經(jīng)根受壓可出現(xiàn)上臂放射痛，脊髓受壓可引起肢體無力和麻痹，椎動脈受壓可致眩暈、耳鳴以至復視、構(gòu)音和吞咽障礙，嚴重者可發(fā)生定位能力喪失，甚或突然跌倒，但不伴意識障礙。

b.腰椎OA:多見于第3至第5腰椎。骨突關節(jié)受累可引起腰痛。椎間盤病可引起腰、臀疼痛并放射至下肢。神經(jīng)根刺激可引起髖關節(jié)局部疼痛而不向下放射，應注意鑒別。

6.其他部位:肩鎖關節(jié)、顳下頜關節(jié)、肘關節(jié)也可累及。

（四）骨關節(jié)炎的特殊類型

1.全身性OA:多見于中年以上女性，有明顯家族聚集傾向。典型表現(xiàn)累及多個指間關節(jié)，有Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)，還同時存在上述至少三個部位如膝、髖、脊柱的累及，關節(jié)功能預后良好。此型OA之所以被列為特殊類型，乃因除上述臨床表現(xiàn)外，還與HLA-A1、B8等遺傳基因相關。提示本病的發(fā)生，是在某種遺傳背景的基礎上，被某種環(huán)境因素觸發(fā)所致。

2.侵蝕性炎癥性OA:起病和全身性OA相似，但有明顯的發(fā)作性炎癥表現(xiàn)。主要累及指間關節(jié)，受累關節(jié)可發(fā)生凍膠樣囊腫、不同程度的疼痛和壓痛。放射學檢查可見關節(jié)軟骨喪失、骨贅形成、軟骨下骨板硬化和明顯的骨侵蝕。后期可發(fā)生骨性強直。本病可持續(xù)多年，但最終大多沒有癥狀。早期輕型病例只有少數(shù)軟骨下骨囊性變，與全身性OA難以鑒別。

3.彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH) :多見于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他關節(jié)也可累及。特點為椎體前方韌帶波浪狀鈣化，以胸椎最多見;脊柱外肌腱、韌帶附著點如足跟、鷹嘴骨突、指間關節(jié)等部位也可發(fā)生。癥狀輕微以至沒有疼痛，脊柱可有中度活動受限。無椎間關節(jié)及骶髂關節(jié)累及，與HLA-B27不相關， 可與強直性脊柱炎鑒別。

4.快速進展性OA:發(fā)病機制不清。多見于髖關節(jié)，其他關節(jié)也可發(fā)生，疼痛劇烈，關節(jié)間隙于短期內(nèi)明顯變窄，故名。學者認為6個月內(nèi)關節(jié)間隙減少2mm或以上者即可診斷。

五、檢查

無特異的實驗室指標。血沉大多正常、C反應蛋白不高、RF和自身抗體陰性。關節(jié)液黃色或草黃色、黏度正常、凝固試驗正常、白細胞數(shù)低于2x106/L、葡萄糖含量很少低于血糖水平之半。

放射學檢查對本病的診斷十分重要，典型X線表現(xiàn)為受累關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變，關節(jié)邊緣骨贅形成。嚴重者關節(jié)面萎陷、變形或半脫位。

磁共振顯像能顯示早期軟骨病變，半月板、韌帶等關節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于早期診斷。但表現(xiàn)常與炎癥性關節(jié)炎重疊，需注意鑒別。且價格較貴，未能普及。CT用于椎間盤病的診斷明顯優(yōu)于X線。

六、診斷

根據(jù)癥狀和放射學表現(xiàn)，診斷不難。部分X線有OA表現(xiàn)者，臨床沒有癥狀，即所謂“無癥狀性OA"或“放射學OA"，應注意鑒別。

七、鑒別診斷

1.類風濕關節(jié)炎

多發(fā)在20~50歲。嚴急性發(fā)作，全身癥狀較輕，持續(xù)時間長。受累關節(jié)多對稱或多發(fā)，不侵犯遠端指間關節(jié)。關節(jié)早期腫脹呈梭形，晚期功能障礙及強直畸形。X線檢查局部或全身骨質(zhì)疏松關節(jié)面吸收骨性愈合強直畸形。實驗室檢查血沉增快，類風濕因子陽性。

2.強直性脊柱炎

多發(fā)于15~30歲男性青壯年。發(fā)病緩慢，間歇疼痛，多關節(jié)受累。脊柱活動受限，關節(jié)畸形，有晨僵。X線檢查骶髂關節(jié)間隙狹窄模糊，脊柱韌帶鈣化，呈竹節(jié)狀改變。實驗室檢查血沉增快或正常，HLA-B27為陽性。類風濕因子多屬陰性。

八、治療

治療的目的是減輕癥狀，改善關節(jié)功能，減少致殘。應避免過度服藥，根據(jù)不同情況指導患者進行非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括患者教育和自我調(diào)理，如注意養(yǎng)成衛(wèi)生的生活方式和飲食習慣，適當?shù)尼t(yī)療鍛煉、減肥、理療，以及多吃新鮮水果、蔬菜、攝入適量維生素D等。藥物治療可先試用對乙酰氨基酚，每日3~4g，分3次服用。也可使用外用藥。疼痛不嚴重者不一定持續(xù)用藥，以減輕藥物不良反應。

非甾體抗炎藥在本病主要起鎮(zhèn)痛作用，一般只需用治療類風濕關節(jié)炎劑量的1/2。傳統(tǒng)非甾體抗炎藥胃腸道不良反應比較多見，必要時可加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，或選用選擇性COX-2抑制劑。慢作用藥如透明質(zhì)酸(hyaluronic acid)關節(jié)內(nèi)注射，有較長時間的緩解癥狀和改善功能的作用，主要用于膝關節(jié)，尤其適用于X線表現(xiàn)輕度至中度病例。

應避免全身使用糖皮質(zhì)激素，但對于急性發(fā)作的劇烈疼痛、夜間痛、關節(jié)積液的嚴重病例，激素關節(jié)內(nèi)注射能迅速緩解癥狀，但作用時間較短。

其他如氨基葡聚糖(glucosamine) 和硫酸軟骨素A (chondroitin sulfate A)的各種制劑有- -定療效，但在本病治療中的地位尚待研究。

值得一提的是，OA和骨質(zhì)疏松(OP) 同屬增齡性疾病。臨床和流行病學證明，OA和OP常同時存在。有些癥狀還可能為OP所致。因此治療OA時應注意是否必須同時治療OP。

外科治療主要用于功能嚴重障礙者。

九、預后

大多數(shù)患者經(jīng)合理治療后預后良好，嚴重關節(jié)畸形和功能障礙者僅屬少數(shù)，需外科手術(shù)治療。